Žiadosť o podporu

Políčka označené (*) sú povinné.

Informácie o predkladateľovi

Názov predkladateľa

Adresa

Kontakt

Číslo účtu

Právna forma

Informácie o projekte

Kategória oblasti zamerania projektu *

Aký spôsob podpory očakávate zo strany Nadácie Allianz *

Ciele projektu

Zodpovedná osoba

Termíny projektu

Informácia o finančnej výpomoci

Odôvodnenie spolupráce s Nadáciou Allianz na predkladanom projekte

Prípadné ďalšie informácie

Týmto čestne prehlasujeme, že za posledných 36 mesiacov nebolo voči predkladateľovi alebo členom výkonných orgánov predkladateľa vznesené obvinenie, a ani predkladateľovi a členom výkonných orgánov predkladateľa nebola uložená žiadna sankcia za porušenie protikorupčných zákonov, a ani neprebieha trestné stíhanie alebo iné konanie vedené orgánmi verejnej moci v súvislosti s možným porušením protikorupčných zákonov predkladateľom alebo členom výkonného orgánu predkladateľa. Týmto ďalej čestne prehlasujeme, že žiadna z osôb konajúcich voči Nadácii Allianz, resp. podieľajúcich sa zo strany našej organizácie na plnení pripravovanej zmluvy nie je v konflikte záujmov voči Nadácii Allianz a pokiaľ sa do konfliktu dostane, zaväzuje sa to oznámiť Nadácii Allianz bez zbytočného odkladu. Interné postupy žiadateľa na zamedzenie konfliktu záujmov týmto nie sú dotknuté.

Je niektorý z predstaviteľov, štatutárnych orgánov, riaditeľov alebo iných priamo zainteresovaných zamestnancov vašej organizácie vládny činiteľ? *

Bude vaša organizácia v rámci plnenia pripravovanej zmluvy s Nadáciou Allianz v priamom kontakte s vládnym činiteľom, napr. aby získala povolenia? *

Vládni činitelia: nielen a) domáci či zahraniční verejní činitelia v zmysle Trestného zákona, ale aj b) osoby nimi zamestnávané na plný alebo čiastočný úväzok, c) osoby vystupujúce v mene verejných činiteľov, d) orgány a subjekty verejnej správy (štátnej správy a samosprávy), e) vládne agentúry, f) štátom úplne alebo čiastočne kontrolované alebo vlastnené spoločnosti (príspevkové, rozpočtové organizácie a iné), g) politické strany, hnutia a organizácie (stranícki úradníci, politickí kandidáti, a iné), h) verejné medzinárodné organizácie s účasťou VČ (Svetová banka), i) obecné, samosprávne alebo štátne podniky alebo obchodné spoločnosti s majetkovou účasťou štátu, j) štátne zdravotné poisťovne, k) finanční analytici, l) novinári a predstavitelia médií, m) marketingové agentúry, n) odbory a zamestnanecké rady doma i v zahraničí, ako aj o) zamestnanci, funkcionári, členovia, predstavitelia uvedených inštitúcií, orgánov a osôb a ich p) blízke osoby a r) významní akcionári.

Spracúvanie osobných údajov

Odoslaním žiadosti o podporu potvrdzujem, že mi boli poskytnuté informácie vyplývajúce z platných právnych predpisov upravujúcich ochranu osobných údajov. Uvedené informácie sú uvedené aj na webovom sídle Nadácie Allianz. Pre prípad, že som uviedol osobné údaje inej osoby zároveň potvrdzujem, že mi táto osoba udelila predchádzajúci písomný súhlas so spracúvaním svojich osobných údajov Nadáciou Allianz na účely poskytnutia grantu a som si vedomý toho, že som povinný preukázať Nadácii Allianz kedykoľvek na jej žiadosť, že disponujem uvedeným písomným súhlasom tejto osoby.